2017社区医保个人工作总结
总结一：xx年是我国深化医药体制改革，实现三年目标的最后一年。上半年我县医保中心在县政府的正确领导下，在劳动保障局的精心指导下，坚持以邓小平理论和"xxxx"重要思想为指导，以科学发展观为统领，积极开展创先争优活动，贯彻国务院关于深化医药卫生体制改革的有关要求，以人人享有基本医疗保障为目标，完成基本医疗保险市级统筹工作任务，不断完善城镇职工和居民医疗保险政策，推进基本医疗保险制度衔接转换，进一步提高基本医疗保险参保率和待遇水平，提高医疗保险管理服务水平。
一、工作目标完成情况
1、参保扩面进展情况：截止6月底，全县共有参保单位3461家，参保人员124944人，缴费人数114776人，其中：国家机关事业单位304家、18797人，企业(依照企业缴费事业单位)3457家、64189人(基本医疗保险46861人，外来务工11362人，住院医疗保险5966人)，灵活就业人员参保31790人，比xx年净增3815人，完成年度考核(目标)任务的89.87%。
2、医保基金收支情况：1到6月份共征缴医保基金 9496.07万元，其中统筹基金4945.66万元，个人帐户3233.79万元，公务员补助基金927.74万元，重大疾病救助金388.88万元。累计支付医疗费7535.80
万元。
3、医保基金结余情况：结余基金48001.03万元，其中：统筹基金结余30146.96万元，个帐结余11692.56万元，公务员补助金结余4527.81万元，重大疾病救助金结余1633.70万元。
4、截止6月份城镇居民参保21133人，已到位医疗保险资金0.31万元，其中参保人员缴费3100元。上半年共有27146人次，7494位参保人员享受到城镇居民基本医疗保险，符合医疗报销有效费用900.77万元，医疗保险资金支付493.77万元，其中住院和门诊大病报销有效费用547.53万元，医疗保险资金支付369.74万元，结报支付率为67.53%。
二、主要工作情况
(一)立足于保障和改善民生，完成医保市级统筹，进一步提高了医保待遇水平，方便参保人员大市内就医
为加快推进基本医疗保障制度建设，进一步提高基本医疗保险统筹层次，增强基本医疗保险公平性，不断提升医疗保障服务能力和保障水平，加快推进基本医疗保险体系建设。进一步方便医保参保人员就医，提高其医保待遇，上半年，医保中心根据省、市相关政策，为完成基本医疗保险市级统筹工作任务，提前做了大量工作。完成了中心系统市级统筹的开发、升级;对疾病、药品、诊疗三大目录库的对照等工作;同时，医保中心对中心职责分工、协议签订、操作办法制订、网络互联、窗口设置、宣传等各项准备工作也做了充分准备。另外，为了更好的配合宁波大市范围内基本医疗保险市级统筹工作。保证市级统筹的顺利开展，新老政策的顺利衔接，医保中心出台了《关于宁海县职工基本医疗保险市级统筹的实施意见》、相关办法和政策指南。并通过报纸分期刊登政策问答、电视流动播放等方式，使参保人员尽早熟悉城镇职工基本医疗保险市级统筹的政策，便于参保人员享受医保待遇。市级统筹工作的顺利进行，大大方便了参保人员异地就医，有效减轻参保人员的医疗费负担。
(二)加强医疗保险审核管理，规范基金支付管理，有效维护基金的安全运行，做好医疗保险异地就医结算工作
近年来，随着医保扩面工作的有效开展，企业门诊统筹制度的实施，医疗保险异地就医结算工作的开展，医保就医规模不断扩大。医疗管理股克服人手少、工作量加大等困难，每月及时审核定点医疗机构上传费用，严格按照医保待遇规定进行费用审核，掌握支付范围和标准，对于零星报销审核做到初审、复审，严格把关。同时，为方便宁波异地参保人员的异地结算，中心顺利开展医疗保险异地就医结算工作，截止6月底，我县受理异地定居于宁海的宁波医保参保人员零星报销445人次，共219人。总费用45.24万元，基金支付39.31万元。我县医保参保的异地定居人员共有389人次在宁波海曙医保中心结算，总费用85.08万元，基金支付73.23万元。
(三)加大"两定"机构费用稽核力度，对两定单位实行年度考核。
为强化对定点单位的监督管理，中心建立了稽核检查制度，采取平时检查与定期检查、网络监控与现场检查相结合的方式对"两定"机构进行严格检查，利用医保网络实时检查各定点单位发生的医疗费用，重点跟踪监察高额医疗费用病例。对于违规及不合理的费用，坚决剔除。医保中心于xx年5月-6月会同相关部门、对县内49家定点医疗机构、19家定点零售药店进行现场考核、综合评分。
(四)紧密结合县劳动保障局开展的"三思三创"主题教育活动以及廉政风险防控机制建设工作，提升工作人员基本素质，进一步提升医保管理服务水平。
三、下半年的重点工作
1、全市医保一卡通工作;
2、针对基本医疗保险市级统筹新政策实施带来的变化，结合日常医疗管理实际，需要对定点单位医保医疗服务协议进行修订;
3、加大宣传力度，为城镇职工基本医疗保险制度的实施制造良好社会氛围，方便参保人员享受医保待遇，力争完成市里下达的扩面指标;
4、针对参保对象实际，开展多层次宣传培训;
5、认真排查个人和单位廉政风险点，制定严格的防控机制。
总结二：城镇居民医疗保险工作是人社系统承担的五项民生工程之一。在市人社局和市医保中心的悉心指导和大力支持下，**区人社局举全局而为，齐心协力，作为经办机构的医保中心更是开拓创新，锐意进取，在抓好参保扩面的同时，严格执行市级统筹政策，完善内控机制和服务规范，形成了一套行之有效的管理服务和基金运行模式。得到了我区广大城乡居民的认同和赞誉。现将有关情况总结如下。
一、超额完成城镇居民医保参保登记任务
截止11月30日，我区实现参保81.2万人，完成市政府下达任务的102%。参保信息入库工作全部完成。
1、注重部署和督查，确保参保工作有序开展
区委、区政府在工作部署安排、调度督查、经费保障上给予全力支持。区人社局、区医保中心更是主动作为，在工作安排、督促检查方面形成正常机制。我区参保登记工作主要有三个层面，即省属高校大学生和市属中学生，城区中小学生，乡镇街居民。一是分层次动员。4月底区政府办下文分解任务，8月份召开城区中小学参保动员会，9月份召开省市属大中学校参保动员会，10月10日召开乡镇街城乡居民工作会议，同时对经办人员开展业务培训，区人社局与教育局联合印发《关于城区在校学生参加城乡居民医保有关问题的通知》，分解了目标任务，规范了参保行为，明确要求城区学校学生必须全员在校参保，乡镇中小学生按照原新农合渠道以户参保。二是保证经费投入。今年表彰了乡镇街先进单位6个，先进个人10人，共发奖金4万元，奖励先进，鞭策后进，形成争先进位的良好氛围。三是挖掘新的增长点。今年是城乡居民医保整合第一年，取消了新农合及城镇居民重复参保政策，我们在保住居民、学生参保基本面的同时，适时调整了工作侧重点。对城区周围积极宣传政策，强化服务，切实抓好幼儿园和外地务工人员医疗保障工作，参保登记工作取得较大进展。四是加强督查指导。区医保中心对参保进度情况实行周通报制度，每周一，各乡镇街社保所上报进展情况，周二在网上公布并通报。同时将班子成员分片包干，责任到人，开展事前、事中巡查，发现进展较慢的及时现场调度，查找原因，现场解决问题。10月11日中心成立十个参保缴费督查组，分两次对乡镇街城乡居民参保登记工作进行督查指导，总结前一段工作，部署安排后一阶段参保登记工作。11月22日，区政府组织高规格督查组，分别由区委办、区政府办、区效能办、区民生办相关负责人带队对乡镇街、学校进行全面督查，并以政府办名义进行了通报。
2、创新宣传方式，营造立体式宣传攻势
加大宣传力度，扩大居民的知晓面，注重成效，注重创新，营造强大的宣传舆论氛围。一是充分利用信息平台广而告之。在悬挂横幅、张贴公告、散发宣传册等传统宣传模式基础上，今年我区群发信息短信6万余条，利用**电视台滚动字幕、广播电台政策问答、22个居民小区电子屏、城区1900辆出租车车载广告，发布参保信息。各经办单位还开动脑筋，因地制宜开展宣传，有的利用道德讲堂和居民小区电子屏宣传居民医保政策。有的对续保人员群发短信，广而告之。二是进门入户与摆摊设点宣传相结合。街道和社区利用房屋征迁、计划生育工作逐门逐户排查登记，还在生活小区、农贸市场等人员密集地点设立咨询办理点。街道社区工作人员深入居民小区挨家挨户上门办理参保登记，特别对行动不便的老人和残疾人提供细致周到的服务。**街道人社所工作人员为了照顾老弱病残人员参保，在小区内设点宣传，现场办理参保手续。**镇还针对镇政府办公区与老街偏远的实际情况，为方便群众，在老街摆摊设点收费。三是开展送医进社区活动。十一月，结合健康扶贫工作，区医保中心联合市第四人民医院分别走进**小区及**镇**村开展城乡居民义诊活动，讲解居民医保和大病保险政策，介绍冬季常见病防治，引导大家合力安排锻炼和饮食，受到广大居民称赞。四是扎实开展"民生工程宣传月"活动。区人社局统一制定方案，并认真组织实施，通过召开座谈会、设台宣传、出橱窗专栏、布置巡回展板等形式，确保"民生工程宣传月"活动取得实效。五是注重宣传信息工作。区医保中心编写宣传稿件，在人民网刊稿1篇，在市级报刊刊稿4篇，在省民生网站刊稿2篇、市民生网上刊稿1篇，在市局、市中心及区民生办、区局的简报及其他网站共刊发22篇(条)，以区政府办名义编发《督查通报》二期。
二、全面落实城镇居民医保市级统筹政策
认真贯彻市政府办(**政办[2012]76号)文件精神，不折不扣执行城镇居民医保市级统筹政策。
1、认真落实政策待遇。深入开展城镇居民门诊统筹。今年总体运行良好，1-11月，门诊6069人次，统筹基金支出21.5万元。实施新生儿落地参保政策，1-11月623名新生儿参保，较上年增加178%，新生儿住院206人次，支付基金89.6万元。截止11月30日，享受省内异地"一卡通"697人次，统筹支出821.6万元。
2、加强基金管理。严格执行基金财务制度和收支预算管理。协调区财政、区民生办对居民医保基金的财政配套，共拨付配套资金738万元。按照市局、市医保中心的要求，积极协调区财政完成对资金的上解工作，并按时上解资金。
3、严格慢性病评审工作。本着公平公正的原则，实施人性化操作，提前印发通知和公告，在市中心的组织下，聘请评审专家，对我区报送的554份城镇居民慢性病申报材料进行了专心细致的审定工作。根据慢性病评审条件和要求，共有429份居民慢性病材料符合评审标准，通过率达到77%。以进一步减轻参保居民看病的经济负担，在保障基本医疗需求和减轻家庭负担等方面发挥了重要的作用。
4、加强稽核，确保基**全。一是医保费用结算严格执行四级审核制度;二是充分利用驻院代表强化市区定点医疗机构日常巡查，全年共巡查医疗机构62次，住院病人1542人次，查处违规住院32人次，处罚8家医疗机构，追回基金40.9万元;三是严厉打击医疗机构违规套取资金。10月底，由区纪委牵头，人社局会同公安、卫计等部门成立联合调查组对**镇中心卫生院利用五保人员虚假住院套取新农合基金违规情况进行调查，涉及医药费用61494.06元，套取社保基金55046元。查实后，做出处理，一是收回套取资金，并处以三倍罚款。二是对**镇中心卫生院负责人和相关责任人立案并给予了党纪、政纪处分。三是涉案医师吊销执业医师资格。四是全区通报。通过此事的查处，对所有乡镇卫生院震动很大，从新农合系统监控来看，住院人次大为下降，降至相对合理区间;四是建立转外就诊大额发票审核制度，对2万元以上发票必须首先由医保中心与外地医疗机构核实核准后进去报销程序;五是实行医保服务医师管理考核机制，开展医疗智能审核系统监管试点。
三、圆满完成整合城乡居民医保工作
按照市委市政府统一部署，成立了领导组，制定了实施方案，按照序时进度，整合成立区医疗保险管理中心，批准了"三定"方案，落实了人员编制，理顺了人事、工资关系，新机构领导班子已经配齐，对工作人员全部进行轮岗，对班子成员同志分工实行轮岗交流，为全市率先实现城乡医保监管经办深度融合的县区，为2017年城乡居民医保全面实现"**统一"管理打下坚实基础。
四、加快推进健康扶贫工作
市政府会议布置后，我区及时成立领导组，印发实施方案，通过认真的调研论证，积极推进基于贫困人口的综合医疗保障信息系统建设，为全区建档立卡贫困人口健康脱贫提供科学数据和信息支撑。
在市信息中心的大力协助下，**区贫困人口综合医保结算信息系统于12月1日正式运行，全区建档立卡贫困人口54275人在系统中进行标识。在全市率先开展贫困人口综合医疗保障住院、门诊结算业务，截止7日，信息系统显示全区278人享受健康扶贫"三保障一兜底"政策，其中基本医疗基金支付93.8万元，大病保险基金支付4.7万元，民政救助12.3万元，财政兜底0.6万元。
五、着力为城镇居民提供细致周到的服务
区医保中心内强素质，外树形象，努力在在管理服务上下功夫。
1、参保登记人性化、便民化。在参保时间内，节假日安排工作人员值班。对长期外出务工人员经电话联系后，可由人社所先行垫付方式办理。对老弱病残行动不便人员，工作人员登门办理，今年上门办理615人次。
2、夯实台账，建立大病患者回访制度。及时归档各级政策文件、相关分析数据、报纸信息、重点案例和各类报表。随机筛选大病患者专门回访，了解具体需求和对政策的满意度。
3、实行即时兑付，一站式服务。为提高兑付效率，我们进一步简化流程，对学生意外伤害门诊费用、居民生育定额补助金、小额费用等，实行随来随兑付。
4、严格内部管理，提升服务水平。切实开展"两学一做"学习教育活动，认真学习贯彻国家人社部印发的《社会保险工作人员纪律规定》，对照"6个严格"，"20个不准"抓好落实。明确了各具体业务经办时限，对业务经办人员进行轮岗。加强效能建设，坚持不懈地改善服务态度，提高服务质量，精神面貌又有新变化。
区医保中心连续九年在区政风行风评议中被评为先进单位，近四年还位列管理服务类单位第一名，还是连续**届的区级文明单位，医疗服务大厅荣获市级"青年文明号"和区级"巾帼示范岗"等荣誉。为保持和发展好这些荣誉，区医保中心将以十八大**中全会精神为指引，满怀信心，奋发进取，为建设幸福**而努力。